Ik rook regelmatig (vul hieronder het aantal sigaretten of sigaren per dag in).
Ik drink regelmatig tot veel (vul hier het aantal glazen drank in dat u gemiddeld per dag drinkt).
Ik gebruik soft drugs of hard drugs zoals wiet/hasj, cocaïne of heroïne.
Ik gebruik om medische redenen (op medische indicatie) wiet/hasj of morfine.
Ik heb een andere verslaving (denk aan gokken, seks, internet) (vul hieronder uw verslaving in).
Ik was in het verleden verslaafd maar ben afgekickt.
Mijn verslaving/overmatige behoefte aan een bepaald middel, heeft een negatieve invloed op mijn leven (leg hieronder uit welke invloed het op uw leven heeft).
